Zapytanie ofertowe wymiana stolarki okiennej i drzwiowej wymiana instalacji CO

 

 

 

ZAPYTANIE OFERTOWE

 

 

Łódź, dnia 25 października 2020 r.

 

W związku z realizacją zadania pn. „Przebudowa i adaptacja pomieszczeń w Łodzi, ul. Staszica 1/3 na potrzeby filii środowiskowego domu samopomocy dla osób z niepełnosprawnością sprzężoną’, na którego realizację Zamawiający otrzymał dofinansowanie za pośrednictwem Miasta Łodzi oraz Wojewody Łódzkiego z środków rezerwy celowej Ministerstwa Rodziny Pracy i Polityki Społecznej:

zapraszamy wszystkie podmioty spełniające określone poniżej warunki do składania ofert na wykonanie przedmiotu niniejszego zapytania ofertowego

 

Zamawiający : Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych z siedzibą w Łodzi

 

Zamawiający informuje, iż na gruncie przedmiotowego zapytania ofertowego, Zamawiający nie jest zobowiązany do stosowania przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1843 z późn zm.) ani też Zasady Konkurencyjności, o której mowa w  wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020.

 

I. Przedmiot zamówienia

 

  1. Przedmiotem Zamówienia jest przeprowadzenie prac w budynku położonym przy ul. Ks. Stanisława Staszica 1/3 w Łodzi, dz. Nr 117/1, w obrębie B-50, wpisanego do Gminnej Ewidencji Zabytków pod nr A/103(dalej : Budynek), polegających na :
    1. a.      Wymianie zewnętrznej stolarki okiennej oraz drzwiowej w Budynku. Wymiana stolarki dotyczy jedynie okien i drzwi znajdujących się na parterze Budynku.
    2. b.     Wymiana instalacji CO i instalacja grzejników na parterze w Budynku. Wymiana dotyczy wyłącznie instalacji znajdującej się na parterze budynku.
  2. Nowa stolarka okienna oraz drzwiowa, powinna zostać przygotowana zgodnie ze specyfikacją poszczególnych par okien oraz drzwi, która została opisana w Załączniku nr 3.
  3. W zakresie wymiany stolarki okien oraz drzwi, Zamawiający wskazuje, że wymiana dotyczy wyłącznie stolarki zewnętrznej okien i drzwi, w ramach następujących typów okien i drzwi wskazanych w Załączniku nr 3 (z uwzględnieniem ilości poszczególnych typów)  :
    1. a.      Okna : O1 x 1 szt, O2 x 2szt, O3 x 1szt, O4x1 szt., O5 x 6 szt., O6 x 6 szt.
    2. b.     Drzwi : Dz1 x 1 szt., Dz2 x 1 szt. i Dz3 x 1 szt.
  4. Schemat instalacji centralnego ogrzewania w Budynku stanowią : załącznik nr 4, przedstawiający Rzut parteru instalacji centralnego ogrzewania w Budynku (na parterze) oraz załącznik nr 5 przedstawiający rozwinięcie instalacji centralnego ogrzewania w Budynku (na parterze).
  5. Wykonawca zobowiązany będzie do wykonania przedmiotowych prac zgodnie z :
    1. a.       przygotowanym projektem Architektoniczno – Budowlanym dla Budynku. Pełny projekt budowlany znajduje się w siedzibie Zamawiającego. Ponadto, każdy z Oferentów może zwrócić się do Zamawiającego o udostępnienie niezbędnej części dokumentacji projektowej, która może zostać udostępniona w formacie .pdf.
    2. b.     Zgodnie z przygotowanym projektem budowlanym instalacji sanitarnych dla Środowiskowego Domu Samopomocy, mieszczącego się na parterze Budynku. Pełny projekt budowlany znajduje się w siedzibie Zamawiającego. Ponadto, każdy z Oferentów może zwrócić się do Zamawiającego o udostępnienie niezbędnej części dokumentacji projektowej, która może zostać udostępniona w formacie .pdf.
    3. c.      Z uwzględnieniem dokumentów wymienionych w ust. 4
  6. Prace stanowiące przedmiot zamówienia prowadzone będą w czynnym Budynku. Wykonawca będzie zobowiązany do wykonywania prac w czasie i w sposób nie kolidujący z pracą mieszczących się w budynku jednostek prowadzonych przez Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych.
  7. Termin wykonania prac : Prace powinny być wykonane w nieprzekraczalnym terminie do 25 listopada 2020 r.
  8. Wykonawca będzie zobowiązany do bieżącego (codziennego) dokładnego, sprzątania po przeprowadzonych pracach.
  9. Zamawiający informuje, iż miejsce na zaplecze budowlane jest ograniczone.
  10. Zamawiający wymaga udzielenia gwarancji na zrealizowane prace – minimum 48 miesięcy.
  11. Celem prawidłowego sporządzenia oferty, Zamawiający dopuszcza możliwość przeprowadzenia wizji lokalnej i dokonania dokładnych pomiarów w odniesieniu do wskazanego zakresu prac. W celu umówienia się na wizję lokalną należy kontaktować się pod numerem : 695-141-408 od pon. do pt. w godz. 9-15.
  12. Cena brutto wskazana w złożonej ofercie uwzględnia wszelkie koszty jakie mogą powstać przy okazji realizacji przedmiotowego zamówienia.
  13. Wynagrodzenie Wykonawcy ma charakter ryczałtowy i jest płatne po realizacji zamówienia – po podpisaniu protokołu odbioru
  14. Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych.
  15. Z Wykonawcą zostanie zawarta umowa cywilnoprawna.

 

II. Miejsce i sposób składania ofert

Oferta powinna być sporządzona w jednym egzemplarzu z zachowaniem formy pisemnej, czytelnie w języku polskim przy pomocy komputera/maszyny do pisania oraz powinna być podpisana przez osobę upoważnioną do podpisania oferty. Wszystkie stronice oferty winny być parafowane przez osobę upoważnioną do podpisania oferty.

 

Do Formularza ofertowego stanowiącego Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego należy załączyć:

 

a       Oświadczenie o spełnieniu warunków i o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym stanowiące Załącznik nr 2 do zapytania ofertowego,

b       Pełnomocnictwo lub inny dokument potwierdzający reprezentację – jeśli dotyczy,

 

 

 

 

Forma złożenia oferty

 

Złożenie oferty polega na przesłaniu :

 

  • wypełnionego formularza ofertowego stanowiącego załącznik nr 1 do zapytania ofertowego wraz z wypełnionym załącznikiem nr 2.

 

za pośrednictwem operatora pocztowego/poczty kurierskiej lub dostarczeniu na adres Zamawiającego tj. ul. Staszica 1/3, 91-746 Łódź, lub przesłaniu drogą elektroniczną na następujący adres mailowy Zamawiającego : j.wasiak@tpn.org.pl. Koszty związane z przygotowaniem oferty ponosi Oferent.

 

Uznanie ważności oferty

Aby oferta mogła zostać uznana za ważną i brać udział w ocenie, powinna spełniać wymogi przewidziane przez Zamawiającego w niniejszym zapytaniu i być złożona w terminie składania ofert tj. do 30 października 2020 r. do godziny 16:00. Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane.

Termin i miejsce złożenia oferty

 

Oferta powinna zostać złożona Zamawiającemu na adres : ul. Staszica 1/3, 91-746 Łódź lub drogą elektroniczną na adres j.wasiak@tpn.org.pl, w nieprzekraczalnym terminie do 30 października 2020 r. do godziny 16:00

 

Jeżeli oferta wpłynie do Zamawiającego za pośrednictwem operatora pocztowego lub pocztą kurierską, o terminie złożenia oferty decyduje termin dostarczenia oferty do Zamawiającego, a nie termin wysłania oferty listem poleconym lub złożenia zlecenia dostarczenia oferty pocztą kurierską.

 

Osoba do kontaktu w sprawie ogłoszenia :

Jarosław Wasiak, tel. 695141408

 

Wykonawca, którego oferta zostanie wybrana zostanie poinformowany telefonicznie lub drogą e-mail.

 

III. Warunki udziału w postępowaniu

W postępowaniu mogą wziąć udział wykonawcy, którzy :

 

1. Znajdują się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia,

 

Wykonawca musi znajdować się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia.  W ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania nie wyrządził szkody, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie; Nie znajduje się w stanie likwidacji ani nie ogłoszono upadłości; Nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; 

 

2. Nie był powiązany kapitałowo ani osobowo z Zamawiającym

 

Z możliwości realizacji zamówienia wyłączone są podmioty, które są powiązane osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.

 

Przez powiązania osobowe lub kapitałowe rozumie się wzajemne powiązania pomiędzy Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy a Wykonawcą, polegające w szczególności na:

 

a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

 

b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji,

 

c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

 

d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

 

3. Posiada potencjał techniczny oraz osoby zdolne do wykonania zamówienia.

 

Wykonawca dysponuje potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia we wskazanych przez Zamawiającego terminach wykonania.

 

Ocena spełnienia warunków

 

Ocena spełnienia przez Wykonawcę warunków wskazanych w pkt 1 - 3 następuje na podstawie składanego przez Wykonawcę Oświadczenia o spełnieniu warunków i o braku powiązań osobowych lub kapitałowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym, które stanowi załącznik nr 2 do zapytania ofertowego.

 

Niespełnienie chociażby jednego z wymienionych wyżej warunków, skutkować będzie wykluczeniem z postępowania, a ofertę Wykonawcy wykluczonego uważa się za odrzuconą.

 

IV. Warunki zmiany zawartej umowy.

 

W przypadku zaistnienia sytuacji związanej z potrzebą dokonania stosownych zmian w umowie w celu właściwej realizacji zamówienia, zawarta umowa z Wykonawcą może zostać zmieniona w drodze pisemnego aneksu do umowy (pod rygorem nieważności).

 

Zmiana treści umowy w zakresie : sposobu, terminu wykonania zamówienia, w stosunku do treści oferty może nastąpić w szczególności w przypadku :

 

a       zmiany powszechnie obowiązujących przepisów prawa, w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu zamówienia,

b       uzasadnionych zmian w zakresie sposobu wykonania przedmiotu zamówienia proponowanych przez Zamawiającego lub Wykonawcę, jeżeli te zmiany są korzystne dla Zamawiającego,

c        wystąpienia siły wyższej, to znaczy niezależnego od Stron losowego zdarzenia zewnętrznego, o charakterze nadzwyczajnym, które było niemożliwe do przewidzenia w momencie zawarcia umowy i któremu nie można było zapobiec mimo dochowania należytej staranności,

d       działania osób trzecich, za które żadna ze Stron nie ponosi odpowiedzialności,

e       zmiany umowy o dofinansowanie projektu zawartej lub zmiany harmonogramu realizacji Projektu,

f        innych istotnych okoliczności niezawinionych przez Strony niewymienionych powyżej, a wpływających na realizację zamówienia

 

V. Kryteria oceny oferty. Informacja o wagach punktowych przypisanych do poszczególnych kryteriów oceny oferty. Opis sposobu przyznawania punktacji za spełnienie danego kryterium oceny oferty.

 

1. Zamawiający za najkorzystniejszą uzna ofertę, która nie podlega odrzuceniu oraz uzyska najwięcej punktów. Oferta musi mieścić się w budżecie jaki Zamawiający przewidział na sfinansowanie zamówienia.

 

2. Po spełnieniu przez wykonawców warunków udziału w postępowaniu i weryfikacji ofert pod względem poprawności złożonej oferty (do oceny zostaną dopuszczone wyłącznie poprawnie złożone oferty) ocena ofert zostanie dokonana zgodnie z następującymi kryteriami :

 

 Kryterium (C) : „Cena” - 100% (maksymalnie możliwych do uzyskania 100,00 pkt). Przy czym jest to cena brutto. Cena musi uwzględniać wszystkie czynności związane z wykonaniem przedmiotowego zamówienia.

 

Punkty za kryterium „Cena” zostaną obliczone według następującego wzoru :

 

Cena oferty najtańszej

Cena oferty badanej x 100 = liczba przyznanych punktów.

 

Liczba uzyskanych punktów będzie zaokrąglana do dwóch miejsc po przecinku.

 

Cena usługi powinna zostać wskazana przez Wykonawcę z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

 

3. Za najkorzystniejszą zostanie uznana oferta, która uzyska największą liczbę punktów.

 

4. Jeżeli nie będzie można dokonać wyboru oferty ze względu na to, że więcej ofert uzyskało tę samą liczbę punktów, decydować będzie liczba punktów uzyskana w kryterium Cena.

 

5.Zamawiający zastrzega, że z Wykonawcami, których oferty zostaną uznana za najkorzystniejsze mogą zostać przeprowadzone negocjacje. O terminie i miejscu negocjacji Oferent zostanie powiadomiony odrębnym pismem.

 

6. W przypadku gdy z Wykonawcą, którego oferta została wybrana jako najkorzystniejsza nie dojdzie do zawarcia umowy, Zamawiający ma prawo wyboru kolejnej oferty z największym bilansem punktów.

 

Odrzucenie oferty :

  1. Z tytułu odrzucenia oferty nie przysługuje żadne roszczenie przeciw Zamawiającemu.
  2. Oferta zostanie odrzucona, jeśli :

a)      jej treść nie odpowiada treści niniejszego zapytania ofertowego,

b)     jej złożenie stanowi czyn nieuczciwej konkurencji w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji,

c)      jest niezgodna z obowiązującymi przepisami prawa,

d)     jest niekompletna (np. brak załączników, brak podpisów na załącznikach, brak kompletnych danych w załącznikach).

e)     jeżeli będzie ona zawierała cenę brutto wyższą niż kwota, którą dysponuje Zamawiający na realizację usługi,

 

 

  1. VII.            Ochrona danych osobowych.

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej Nr 119/1 z dnia 4 maja 2016r. – informuję, iż:

 

1) administratorem danych osobowych jest Towarzystwo Przyjaciół Niepełnosprawnych w Łodzi, ul. Ks. Stanisława Staszica 1/3, 91-746, tel./fax. 42 616 06 20 , e-mail: siedziba@tpn.org.pl. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest pod nr tel. 502156353, email : iodo@tpn.org.pl

 

2) dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenia o ochronie danych w celu zawarcia oraz realizacji umowy cywilnoprawnej (umowy w przedmiocie wymiany stolarki zewnętrznej okien, drzwi, a także instalacji sanitarnych w budynku przy ul. Ks. Stanisława Staszica 1/3 w Łodzi);

 

3) Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora albo podmioty, które mają prawo dostępu do danych osobowych na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

 

4) Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.

 

5) podanie danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy cywilnoprawnej. Osoba, której dane dotyczą jest zobowiązana do ich podania. Konsekwencją niepodania danych osobowych jest brak możliwości zawarcia umowy cywilnoprawnej, o której mowa w pkt 2.

 

6) w odniesieniu do danych osobowych decyzje nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany, stosowanie do art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych;

7) posiada Pani/Pan:

a) na podstawie art. 15 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych prawo dostępu do danych osobowych Pani/Pana dotyczących.

b) na podstawie art. 16 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych prawo do sprostowania Pani/Pana danych osobowych*,

c) na podstawie art. 18 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych prawo żądania od administratora ograniczenia przetwarzania danych osobowych z zastrzeżeniem przypadków, o których mowa w art. 18 ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych**;

d) prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych;

 

8) nie przysługuje Pani/Panu:

a) w związku z art. 17 ust. 3 lit. b, d lub e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych prawo do usunięcia danych osobowych, Projekt: „Niezależne życie – wypracowanie standardu i przeprowadzenie pilotażu w zakresie usług mieszkalnictwa wspomaganego dla osób z chorobami neurologicznymi, w tym z chorobą Alzheimera i chorobą Parkinsona oraz osób starszych”, współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020

b) prawo do przenoszenia danych osobowych, o którym mowa w art. 20 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych,

 

 

* skorzystanie z prawa do sprostowania nie może skutkować zmianą wyniku postępowania o udzielenie zamówienia publicznego ani zmianą postanowień umowy w zakresie niezgodnym z ustawą Pzp, Zasadą Konkurencyjności oraz nie może naruszać integralności protokołu oraz jego załączników

 ** prawo do ograniczenia przetwarzania nie ma zastosowania w odniesieniu do przechowywania, w celu zapewnienia korzystania ze środków ochrony prawnej lub w celu ochrony praw innej osoby fizycznej lub prawnej, lub z uwagi na ważne względy interesu publicznego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego

 

Załączniki :

 

a)      Formularz ofertowy – załącznik nr 1

b)     Oświadczenie o braku powiązań – załącznik nr 2

c)      Specyfikacja okien oraz drzwi – załącznik nr 3

d)     Rzut parteru instalacji centralnego ogrzewania – załącznik nr 4

e)     Rozwinięcie instalacji centralnego ogrzewania w Budynku – załącznik nr 5

 

Łódź, dnia 25 października 2020 r.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 1

FORMULARZ OFERTOWY

 

Dane Oferenta

1.

Nazwa / Imię i nazwisko

 

2.

Adres

 

3.

Adres do kontaktu (jeżeli jest inny niż powyżej)

 

4.

Tel / Fax

 

5.

E-mail

 

6.

NIP

 

7.

Nr wpisu do ewidencji CEIDG lub KRS (jeżeli dotyczy)

 

 

W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe z dnia 23 października 2020 r., składam ofertę na wskazane w Zapytaniu Ofertowym prace :

Przedmiotowe zamówienie zobowiązuję się wykonać za następującą kwotę (łączna kwota za całość zamówienia):

Koszt

a)      Cena brutto za realizację całego zamówienia…………………………………………. PLN

b)     Słownie złotych ………..……….………………………………………………………………….. PLN

c)      VAT …………………………………………………………………………………………………………PLN

d)     Cena netto za realizację całego zamówienia ………………………………. PLN

e)     Słownie złotych ………………………………………………………………………….. PLN

 

Ponadto, oświadczam że :

a)      Zapoznałem się z treścią Zapytania ofertowego, w pełni akceptuję jego treść, nie wnoszę żadnych zastrzeżeń oraz zdobyłem wszelkie niezbędne informacje do przygotowania oferty i zobowiązuję się spełnić wszystkie wymagania Zamawiającego wymienione w Zapytaniu ofertowym.

b)     Cena brutto wskazana w złożonej ofercie uwzględnia wszystkie zobowiązania, koszty i składniki związane z realizacją umowy.

c)      Zobowiązuję się do udzielenia gwarancji na prace zrealizowane w ramach przedmiotu zamówienia na okres wskazany w Zapytaniu Ofertowym

d)     Cena oferowana jest ceną stałą w okresie obowiązywania umowy.

e)     Zobowiązuję się do zawarcia umowy cywilnoprawnej z Zamawiającym w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego.

f)       Zobowiązuję się do zrealizowania przedmiotu zamówienia w terminie wskazanym w Zapytaniu Ofertowym.

g)      Oświadczam, że zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej wskazanej w sekcji XV Zapytania Ofertowego

 

 

 

…....................................................

Data i czytelny podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu Oferenta

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załącznik nr 2

 

Oświadczenie o spełnieniu warunków oraz o braku powiązań kapitałowych lub osobowych pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym

 

Imię i nazwisko/firma Wykonawcy: ………………………………………………..………………………….…..

Adres zamieszkania/siedziba Wykonawcy: ……………………………………………..……………………...

Składając ofertę na Wymianę zewnętrznej stolarki okiennej oraz drzwiowej,  a także wymianą instalacji CO oraz instalacji grzejników na parterze w budynku znajdującym się przy ul. Ks. Stanisława Staszica 1/3 w Łodzi, dz. Nr 117/1, w obrębie B-50, oświadczam, że:

1. spełniam wszystkie warunki udziału w postępowaniu określone w Zapytaniu ofertowym

2. nie jestem podmiotem powiązanym z Zamawiającym kapitałowo lub osobowo. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym a Wykonawcą polegające w szczególności na:

a)      uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,

b)      posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ PO,

c)       pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,

d)      pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. 

 

 

 

           ……………………………                                                             …………………………..............................

           Miejscowość, data                                                            Czytelny podpis  osoby  uprawnionej

 


PLIKI DO POBRANIA